Влияние аптечных ошибок на здоровье жителей Канады

Инцидент с выдачей неверного рецепта в провинции Канады выявил системные проблемы в работе крупных аптек и поднял важный вопрос об ответственности персонала и безопасности выдачи медикаментов.

Жительница Монктона в Нью-Брансвике Марисса Доусон уверена: весной она оказалась в отделении неотложной помощи из‑за ошибки в аптеке Shoppers Drug Mart. Вместо лекарства от аллергии ей выдали препарат для снижения давления - и она принимала его несколько месяцев. История вновь высветила старую проблему: как часто в аптеках случаются промахи, что этому способствует и кто за это отвечает.

Доусон 35 лет, у нее двое детей. В октябре 2024 года врач выписал ей гидроксизин - антигистаминный препарат, который должен был помочь справиться с зудом при хронической экземе. Но в аптеке, как утверждает Доусон, ей выдали гидралазин - средство, которое назначают для снижения артериального давления.

Скоро она почувствовала, что что‑то идет не так. Вместо облегчения появились приливы жара, головокружение и одышка. Доусон вспоминает, что ен буквально «выключало»: накатывали сильная вялость и слабость. К апрелю, по ен словам, симптомы стали настолько выраженными, что мама повезла ее в отделение неотложной помощи. Там медсестра посмотрела на упаковки лекарств и заметила: пациентка месяцами принимала не тот препарат.

Доусон говорит, что после этого испытала смесь страха и недоумения - и в первую очередь подумала о том, что подобная ошибка могла бы случиться с ребенком.

Случай в Монктоне - далеко не единичный. Канадская система отпуска лекарств огромна: по данным Канадской ассоциации производителей дженериков, ежегодно в стране выдают более 800 миллионов рецептов. Но реальную частоту ошибок оценить сложно: единого и полного учнта нет.

Как сообщает CBC News, в National Incident Data Repository for Community Pharmacies - национальную систему регистрации инцидентов в аптеках - в 2024 году поступило более 26 тысяч сообщений. При этом данные передали лишь 1 тысяча 700 аптек из примерно 12 тысяч лицензированных по всей Канаде, и только шесть провинций вообще отправляют информацию в эту базу.

О том, что цена ошибки может быть фатальной, канадцам напомнила трагедия 2016 года в Миссиссоге (Онтарио). Восьмилетний Эндрю - сын Мелиссы Шелдрик - умер после того, как в аптеке вместо снотворного ему выдали мышечный релаксант в токсичной дозе. Ребенок погиб после одного приема. После этого Шелдрик стала одним из самых заметных общественных сторонников усиления контроля за безопасностью отпуска лекарств и сейчас работает консультантом для пациентов и семей в ISMP Canada - некоммерческой организации, которая занимается профилактикой медикаментозных ошибок.

Доусон подала жалобу в Колледж фармацевтов Нью-Брансвика в мае 2025 года. По итогам разбирательства регулятор пришел к выводу, что ключевую роль сыграли сразу два фактора: похожие названия препаратов и усталость сотрудников. В материалах также отдельно отмечен серьезный сбой - при выдаче нового лекарства пациентке не провели консультацию фармацевта. А именно эта процедура, подчеркивается в документах, могла бы остановить ошибку еще до того, как Доусон вышла из аптеки.

Согласно документам, которые предоставила Доусон, аптека признала, что препараты перепутали, и заявила о мерах, чтобы это не повторилось. В письменном ответе владельца говорилось, что персонал дополнительно проинструктировали, в аптеке разместили список часто путаемых названий и усилили процедуру выдачи рецептов, в том числе ввели обязательное документируемое консультирование. Там же отмечалось: если бы консультация состоялась, ошибку, скорее всего, заметили бы сразу.

Колледж обязал аптеку в течение года проводить ежемесячные аудиты рецептов, обучать сотрудников и фиксировать соблюдение требований. Отдельно регулятор напомнил: консультация фармацевта обязательна при каждом новом рецепте.

Loblaw - владелец сети Shoppers Drug Mart - сообщил, что провел внутреннюю проверку и признал произошедшее «человеческой ошибкой», которой не должно было случиться. Компания подчеркнула, что в аптеках действуют процедуры для предотвращения таких инцидентов, а после этого случая меры безопасности дополнительно обсудили с командой конкретной аптеки. В Loblaw также напомнили, что два года назад запустили комитет по уходу за пациентами и качеству - чтобы укреплять стандарты и повышать безопасность.

Эксперты по лекарственной безопасности при этом настаивают: проблема не сводится к одному неправильному отпуску. Система стала сложнее - в ней все чаще участвуют не только врачи и фармацевты, но и медсестры‑практики, и поставщики виртуальной помощи. Чем больше звеньев, тем выше риск сбоя. Параллельно растет нагрузка на фармацевтов.

Шелдрик говорит, что призыв «проверять трижды» сам по себе не решает проблему: нужно строить процессы так, чтобы ошибка не доходила до пациента. Среди типичных факторов риска она и исследователь фармацевтического образования Университета Торонто Дженнифер Лейк называют похожие названия препаратов, недостаточную информацию в рецептах и пропуск консультации при выдаче.

Нормы, которые регулируют нагрузку и отдых фармацевтов, в Канаде заметно различаются. Альберта ввела стандарты по нагрузке и перерывам; похожие меры действуют в Ньюфаундленде и Лабрадоре, Новой Шотландии, на Острове Принца Эдуарда, в Онтарио и Британской Колумбии. В Квебеке нагрузку регулируют трудовые нормы и профессиональные правила. В Манитобе аптеки обязаны анонимно сообщать об ошибках и разбирать даже «почти ошибки».

Колледж фармацевтов Нью-Брансвика сообщил в письменном заявлении, что готовит проект политики с обязательными периодами отдыха для фармацевтов и планирует внедрить ее позже в этом году.

Специалисты считают, что снизить число инцидентов можно только системными мерами: более понятной маркировкой, физическим разделением лекарств с похожими названиями, улучшением программного обеспечения и более эффективным обменом данными о пациентах между провинциями. Пациентам же советуют не стесняться просить консультацию при получении нового препарата, уточнять, что именно выдают, еще у стойки, и вести актуальный список всех назначений.

Доусон говорит, что после этой истории теперь перепроверяет каждое лекарство прямо в аптеке, просто чтобы быть уверенной, что с ней это не повторится.