Вплив аптечних помилок на здоров'я жителів Канади

Інцидент із видачею неправильного рецепта в провінції Канади виявив системні проблеми в роботі великих аптек і порушив важливе питання про відповідальність персоналу та безпеку відпуску медикаментів.

Жителька Монктона в Нью-Брансвіку Марісса Доусон упевнена: навесні вона опинилася у відділенні невідкладної допомоги через помилку в аптеці Shoppers Drug Mart. Замість ліків від алергії їй видали препарат для зниження тиску — і вона приймала його кілька місяців. Історія знову висвітлила стару проблему: як часто в аптеках трапляються промахи, що цьому сприяє і хто за це відповідає.

Доусон 35 років, у неї двоє дітей. У жовтні 2024 року лікар виписав їй гідроксизин — антигістамінний препарат, який мав допомогти впоратися зі свербежем при хронічній екземі. Але в аптеці, як стверджує Доусон, їй видали гідралазин — засіб, який призначають для зниження артеріального тиску.

Незабаром вона відчула, що щось іде не так. Замість полегшення з’явилися припливи жару, запаморочення та задишка. Доусон згадує, що її буквально «вимикало»: накочувалися сильна млявість і слабкість. До квітня, за її словами, симптоми стали настільки вираженими, що мама повезла її до відділення невідкладної допомоги. Там медсестра подивилася на упаковки ліків і зауважила: пацієнтка місяцями приймала не той препарат.

Доусон каже, що після цього відчула суміш страху й здивування — і насамперед подумала про те, що подібна помилка могла б статися з дитиною.

Випадок у Монктоні — далеко не поодинокий. Канадська система відпуску ліків величезна: за даними Канадської асоціації виробників дженериків, щороку в країні видають понад 800 мільйонів рецептів. Але реальну частоту помилок оцінити складно: єдиного і повного обліку немає.

Як повідомляє CBC News, до National Incident Data Repository for Community Pharmacies — національної системи реєстрації інцидентів в аптеках — у 2024 році надійшло понад 26 тисяч повідомлень. При цьому дані передали лише 1 тисяча 700 аптек із приблизно 12 тисяч ліцензованих по всій Канаді, і лише шість провінцій взагалі надсилають інформацію до цієї бази.

Про те, що ціна помилки може бути фатальною, канадцям нагадала трагедія 2016 року в Міссіссозі (Онтаріо). Восьмирічний Ендрю — син Мелісси Шелдрік — помер після того, як в аптеці замість снодійного йому видали м’язовий релаксант у токсичній дозі. Дитина загинула після одного прийому. Після цього Шелдрік стала однією з найпомітніших громадських прихильниць посилення контролю за безпекою відпуску ліків і нині працює консультанткою для пацієнтів і сімей в ISMP Canada — некомерційній організації, яка займається профілактикою медикаментозних помилок.

Доусон подала скаргу до Коледжу фармацевтів Нью-Брансвіку у травні 2025 року. За підсумками розгляду регулятор дійшов висновку, що ключову роль зіграли одразу два чинники: схожі назви препаратів і втома співробітників. У матеріалах також окремо зазначено серйозний збій — під час видачі нового ліків пацієнтці не провели консультацію фармацевта. А саме ця процедура, підкреслюється в документах, могла б зупинити помилку ще до того, як Доусон вийшла з аптеки.

Згідно з документами, які надала Доусон, аптека визнала, що препарати переплутали, і заявила про заходи, щоб це не повторилося. У письмовій відповіді власника зазначалося, що персонал додатково проінструктували, в аптеці розмістили список назв, які часто плутають, і посилили процедуру видачі рецептів, зокрема запровадили обов’язкове документоване консультування. Там само зазначалося: якби консультація відбулася, помилку, найімовірніше, помітили б одразу.

Коледж зобов’язав аптеку протягом року проводити щомісячні аудити рецептів, навчати співробітників і фіксувати дотримання вимог. Окремо регулятор нагадав: консультація фармацевта є обов’язковою при кожному новому рецепті.

Loblaw — власник мережі Shoppers Drug Mart — повідомив, що провів внутрішню перевірку і визнав те, що сталося, «людською помилкою», якої не мало статися. Компанія підкреслила, що в аптеках діють процедури для запобігання таким інцидентам, а після цього випадку заходи безпеки додатково обговорили з командою конкретної аптеки. У Loblaw також нагадали, що два роки тому запустили комітет з догляду за пацієнтами та якості — щоб зміцнювати стандарти і підвищувати безпеку.

Експерти з лікарської безпеки при цьому наполягають: проблема не зводиться до одного неправильного відпуску. Система стала складнішою — у ній дедалі частіше беруть участь не лише лікарі та фармацевти, а й медсестри‑практики, і постачальники віртуальної допомоги. Чим більше ланок, тим вищий ризик збою. Паралельно зростає навантаження на фармацевтів.

Шелдрейк каже, що заклик «перевіряти тричі» сам по собі не розв’язує проблему: потрібно будувати процеси так, щоб помилка не доходила до пацієнта. Серед типових факторів ризику вона та дослідниця фармацевтичної освіти Університету Торонто Дженніфер Лейк називають схожі назви препаратів, недостатню інформацію в рецептах і пропуск консультації під час видачі.

Норми, які регулюють навантаження та відпочинок фармацевтів, у Канаді помітно відрізняються. Альберта запровадила стандарти щодо навантаження та перерв; подібні заходи діють у Ньюфаундленді і Лабрадорі, Новій Шотландії, на Острові Принца Едуарда, в Онтаріо та Британській Колумбії. У Квебеку навантаження регулюють трудові норми та професійні правила. У Манітобі аптеки зобов’язані анонімно повідомляти про помилки та розбирати навіть «майже помилки».

Коледж фармацевтів Нью-Брансвіка повідомив у письмовій заяві, що готує проєкт політики з обов’язковими періодами відпочинку для фармацевтів і планує впровадити її пізніше цього року.
Фахівці вважають, що знизити кількість інцидентів можна лише системними заходами: більш зрозумілим маркуванням, фізичним розділенням ліків зі схожими назвами, поліпшенням програмного забезпечення та ефективнішим обміном даними про пацієнтів між провінціями. Пацієнтам же радять не соромитися просити консультацію під час отримання нового препарату, уточнювати, що саме видають, ще біля стійки, і вести актуальний список усіх призначень.

Доусон каже, що після цієї історії тепер переперевіряє кожні ліки прямо в аптеці, просто щоб бути впевненою, що з нею це не повториться.